院内感染対策指針

多摩丘陵病院（以下当院）は、南多摩地域における感染防止対策地域連携加算1を算定する二次救急の医療機関として、病院の理念に基づき、患者様・及び職員・来訪者に良質で安全な医療環境を提供するため、適切な感染管理・院内感染防止対策に取り組むべく院内感染対策指針を定める。

院内感染対策を実施するため、以下を組織する。

１）感染対策委員会

感染対策に関する事項について、各部門からの報告・検討と組織的な方針決定の機関として、感染対策委員会（以下委員会）を設置する。委員会の構成員と運営内容は、多摩丘陵病院感染対策委員会要綱（以下要綱）に定める。毎月1回定期的に開催するが、感染対策委員長の判断により必要に応じて臨時委員会を開催できる。委員会は、医療関連感染の防止と感染管理のためにICTに一定の権限を与え、支援する。委員会の出席者は、各部署において決定事項の周知・推進を行う。


２）インフェクションコントロールチーム「ICT」

当院における感染管理・感染防止に係る日常業務を行う組織として、感染制御チーム
（ICT：Infection Control Team　以下ICTとする）を設置する。院内感染状況の把握および対策の確立に関し、迅速に活動を行う小集団（実働集団）であり、必要事項は感染対策委員会に報告する。ICTの構成員と活動内容はICT要綱にこれを定める。


３）感染管理認定看護師

感染管理プログラム全般に関わり、ICTメンバーとともに感染対策推進の牽引役となる。サーベイランス、ラウンド、情報検索、コンサルテーションを行い、感染対策の問題点を把握し対応する。看護現場においては、実践・指導・相談の役割を果たし、看護ケアの拡がりと質の向上を図る。


４）院内感染対策のための従業者に対する研修に関する基本方針

・感染対策に関して職員に周知させるべく年2回以上、全職員を対象にした院内研修を実施する。
・新規入職者には入職時に基本的事項の研修を行う。
・ICT構成員、リンクナースは外部の感染対策研修に積極的に参加して知識を深め、院内感染管理活動に生かす。


５）感染症の発生状況の報告に関する基本方針
・感染症法の規程により届け出の必要のある感染症は医師が記入しICTは届け出に協力する。
・院内感染拡大防止のために、院内用の感染症発生報告書・隔離報告書を使用する。
・インフルエンザや感染性胃腸炎については、ICTで定めた一定の期間、各部署から規程の方法で報告し、院内LANにて通達しアウトブレイクの兆候を早期に把握する。
・院内外の感染対策情報について共有する。


６）院内感染発生時の対応に関する基本方針

院内感染が疑われる事例が発生した場合はアウトブレイク時の報告・対応に従い、速やかに報告すると同時に感染対策マニュアルに従い適切な予防策を講じる。ICTは詳細の把握に努め、対策に介入する。重大な感染事例発生と判断した場合には、感染対策委員長は臨時の委員会を招集し、速やかに発生の原因を究明し、改善策を立案、これを実施するために全職員への周知徹底を図る。


７）患者などに対する当該指針の閲覧に関する基本方針

本指針は患者およびその家族から閲覧の求めがあった場合はこれに応じるものとする。


８）その他の感染対策推進のために必要な基本方針

・感染対策マニュアルはICTで作成・改訂し、委員会で報告し職員に周知する。
・院内感染防止のため、全職員は院内感染対策マニュアルを遵守する。
・全職員が、医療従事者として健康に関して自己管理につとめ、職業感染を予防する。
B型肝炎・インフルエンザ・ウイルス性疾患についての病院が行うワクチン接種には可能な限り参加する。